ЗАРИСОВКИ к 7-му АРКАНУ ТАРО
ЗАРИСОВКИ К СТАРШИМ АРКАНАМ
АРКАН VII. Spiritus dominat formam; Victoria; Jus Proprietatis (Право собственности, Авантюризм, НАЗАРА, «Тварь дрожащая»); Curriculum Hermetis (Колесница Гермеса); le Chariot; Иероглиф (Стрела в прямолинейном полёте).
Реплика ведущего теленовостей на материалы расследования катастрофы самолёта «Боинг-737» в сентябре 2008-го года под Пермью: «Ну вот! Опять, как и в прошлый раз, виновным был назван экипаж».
...кому выгодно снова обвинять лётчиков?
Говорят, уже есть первые итоги расследования авиакатастрофы Ту-154 под Донецком. И вроде виноваты оказываются лётчики, которые полетели на грозу, а потом решили её «перепрыгнуть», из-за чего самолёт и рухнул. Не понимаю, почему никто не расследует, из каких соображений они это сделали? И не стоит ли наказывать всех виновных, а не винить только погибший экипаж?
Л. Дворников, Саратов
ПОСЛЕ расшифровки чёрных ящиков МАК (Межгосударственный авиационный комитет) разослал во все авиакомпании рекомендации по действиям экипажей в сложных метеоусловиях. То есть косвенно подтвердил, что лётчики разбившегося самолёта сознательно полетели в грозу и действовали неправильно, обходя грозовой фронт, из-за чего и произошла катастрофа.
…лётчик-испытатель Георгий ВОЛОХОВ, более 30 лет испытывавший самолёты фирмы «Ильюшин». – Но надо обладать особым умением, чтобы летать на максимально разрешённых высотах. Сегодня лётчиков не учат действовать в экстремальных условиях. Ещё страшнее то, что они бесправны перед хозяином компании. Если бы тот наравне с экипажем нёс ответственность, причём материальную, ему выгодно было бы держать самолёт при плохой погоде на земле и лётчики бы не рисковали, экономя топливо. [A.263]
Расследование авиакатастроф – большая игра с высочайшими ставками. Кто расплачивается?
… нужно дождаться итогов работы правительственной комиссии. Впрочем, грядущее решение комиссии уже сейчас стало предметом ожесточённых споров. Слишком многое зависит от того, на кого конкретно укажет обвиняющий перст авиационного правосудия. «Огонёк» выяснил, как проводятся расследования авиапроисшествий и почему чаще всего виновными в катастрофах называют погибших пилотов.
Все зарегистрированные авиапроисшествия обязательно становятся предметом расследования. Особенно аварии и катастрофы. Любопытно, что разница между этими двумя схожими понятиями, по словам специалистов, существенна. Катастрофой авиационная авария становится тогда, когда есть хотя бы одна жертва на борту или пострадавший умер в больнице в течение 30 дней.
«Знаете, как сейчас происходят некоторые расследования, я их называю «рыночными»? – говорит на условиях анонимности эксперт, лично участвовавший в нескольких десятках таких расследований. – Первым делом специалисты выясняют, как всё было на самом деле. Затем эти результаты исполнители демонстрируют начальнику и выясняют, в какую сторону дует властный ветер. И на третьем этапе итоги расследования не то чтобы фальсифицируются, а как бы подгоняются под желания начальства. Начальство же с козырями на руках идёт на переговоры с заинтересованными сторонами: авиакомпаниями, производителями. Если договариваются, вину за происшествие осторожно переваливают на плечи экипажа, особенно если он погиб. Параллельно в прессу сливают детали расследования, которые «неопровержимо» свидетельствуют о вине лётчиков или бортинженеров…
Результаты деятельности комиссии фиксируются в акте расследования (обычно это около 30 страниц текста) и приложении к нему (иногда по два-три тома). Акт поступает в прокуратуру, а оттуда в суд, который и принимает в итоге решение о степени виновности участников событий. Но суд-то всё равно делает выводы на основе экспертных заключений. Поэтому «правильно» написанный акт уже сам подталкивает Фемиду куда нужно.
Дело в том, что причины катастрофы излагаются в произвольном порядке. И если речь идёт не о теракте, то причин обычно бывает достаточно много. В теории авиарасследований существует даже триада: экипаж – самолет – среда, все компоненты которой тщательно проверяются. При этом в понятие «среда» входит всё, что не относится к лётному составу и самой машине: погода, обслуга аэропорта, работа диспетчеров, даже бытовые условия жизни и отдыха пилотов.
То, как будет изложено влияние компонентов триады в акте, и определяет во многом вердикт суда. А значит, источники и объёмы компенсаций, страховых выплат, расходов на экспертизу. Всё это очень серьёзно…
Есть, впрочем, и эксперты, которые уверены, что разговоры о перекладывании вины на экипаж, не более чем спекуляция на острой теме. «Когда речь идёт о крупных катастрофах, подтасовка результатов расследований – всё же большая редкость, – считает вице-президент Межотраслевой авиационной ассоциации Николай Столяров. – И потом комиссия же выясняет, не кто виноват, а причину происшествия. А дальше уже дело суда…
А. БОГОМОЛОВ [A.264]
Don Smith, ALPA investigator: «Если пилоты выживают во время серьёзных катастроф, мы беседуем с ними в надежде получить информацию, корой нет на барометрическом и речевом самописцах. Мне, как представителю «Дельты» было невероятно совестно перед пассажирами за эту катастрофу. Я могу только представить, что чувствовали пилоты рейса: наверняка это было мучительно».
Представитель профсоюза должен защищать лётчиков от несправедливых обвинений.
Don Smith, ALPA investigator: «В восьмидесятых годах многие следователи быстро списывали любые катастрофы на ошибки пилотов. Зачем обвинять лётчиков? – Всё просто: их прижать дешевле всего. Если найдена неполадка двигателя или фюзеляжа, авиакомпания или производитель могут обанкротиться: издержки будут миллиардными. Обвини пилота – он уволится, и дело закрыто». [T.21.XLIV.6]
На плёнке самописца было слышно, как пилоты удивленно воскликнули в тот момент, когда винты закрутились в обратную сторону. Перед самым падением Дишлер крикнул: «Лесли, это не моя вина!»
Где-то среди обломков потерпевшего крушение самолета находится запись того, что же все-таки произошло
После 30-ти минутного перелета над островом Пуэрто-Рико турбовинтовой самолет марки CASA-212, принадлежавший компании «Американ Игл», шёл на посадку в аэропорту города Маягуэс. Командир корабля Олтон Лесли и второй пилот Джо Дишлер выполняли рутинные процедуры, необходимые при посадке самолёта по приборам в условиях сплошной облачности. На высоте около 300 метров Дишлер, как и положено, сбросил обороты, потянув на себя рычаг газа. Несколько секунд спустя самолёт испанского производства, падая практически вертикально, врезался в землю. Все пятеро пассажиров и команда погибли. Это случилось 7 июня 1992 года, во второй половине дня.
Самолёт разрушился почти полностью, а причина крушения оставалась тайной. Те, кто вёл расследование, располагали совсем немногим… ЭНДРЮ УИР [A.266]
…от верности решения пилотов зависит сто пятьдесят пять жизней. Видя плохую альтернативу справа, и ещё худшую слева, экипаж решает посадить Аэробус на полосу, которая находится прямо перед ними…
15-е января 2009-го года. Нью-Йоркский аэропорт Ла Гуардия (англ. LaGuardia Airport)
Рейс 1549 United States Airways
В кабине находятся пятидесяти семилетний командир корабля Чесли Салленбергер (англ. Chesley B. Sullenberger) и сорока девятилетний второй пилот Джеффри Скайлз (Jeffrey Skiles).
На борту Аэробуса Airbus A320 европейского производства сто пятьдесят пассажиров.
…часом ранее этот экипаж прилетел из Шарлотт (англ. Charlotte), самолётом управлял Салленбергер. Второй пилот Скайлз поведёт самолёт обратно – это обычное распределение ролей в экипаже. Этот рейс завершает четырёхдневную череду перелётов для обоих пилотов.
Jeffrey B. Skiles, first officer Airbus A320: «…ничто не указывало на то, что этот полёт будет чем-то отличаться от какого-либо другого в моей лётной карьере».
Однако уже к вечеру этот экипаж станет самым знаменитым на планете.
Patrick Harten, Laguardia Air Traffic Controller (Авиадиспетчер, ведущий рейс 1549): «Когда я сижу перед экраном радара, я ответственен за жизнь каждого человека в каждом самолёте, который я веду. И очень серьёзно отношусь к этой ответственности. В тот момент я работал с тремя или четырьмя самолётами, это была самая обычная ситуация – обычный рейс, – я такой отправлял уже в миллионный раз».
Chesley B. Sullenberger: «Гудзон сегодня великолепен».
Jeffrey B. Skiles, first officer Airbus A320: «Я заметил что-то боковым зрением: чуть правее и пока ещё впереди нас длинной стаей летели птицы. И они были очень близко, слишком близко, чтобы мы успели сманеврировать. Мы тут же оказались прямо над ними».
Clay Presley, passenger, US Airways 1549: «Чувствуешь мощь самолёта, когда тот движется вперёд, и, вдруг, этот колоссальный удар. Было ощущение, что самолёт мгновенно остановился, натолкнувшись на кирпичную стену. И тут вдруг кто-то сказал, что левый двигатель горит».
…с момента начала нештатной ситуации прошло тринадцать секунд. Салленбергер берёт управление самолётом на себя.
КВС: «Беру управление на себя. Откройте «Карту аварийных процедур. Отказ обоих двигателей».
Patrick Harten, Laguardia Air Traffic Controller (Авиадиспетчер): «Радиообмен с капитаном Салленбергером был очень сжатым и строго по существу, как и должно быть в экстренной ситуации, когда очень многое происходит стремительно. Когда капитан Салленбергер сказал: «Это нам не подходит», меня это не смутило. Он управляет самолётом, моя задача – лишь предложить ему следующий вариант».
Clay Presley, passenger, US Airways 1549: «Мы сидели тихо и напряжённо ждали информации. Всем хотелось услышать слова ободрения, что всё обойдётся. Было слышно, как включился микрофон».
Chesley B. Sullenberger: «Говорит командир корабля».
Clay Presley, passenger, US Airways 1549: «Мы надеялись, что он скажет: «Я взял ситуацию под контроль, с нами всё будет в порядке. Мы развернёмся, вернёмся в аэропорт и приземлимся» – вот что хотели услышать».
Chesley B. Sullenberger: «Приготовьтесь к жёсткой посадке».
Clay Presley, passenger, US Airways 1549: «Что он имеет ввиду, говоря «Приготовьтесь к жёсткой посадке»? Потом вдруг дошло – он говорит, что мы сейчас разобьёмся».
…пока экипаж делает всё, чтобы не потерять управление аварийным самолётом, Патрик Хартен по прежнему ищет место для посадки.
Patrick Harten, Laguardia Air Traffic Controller (Авиадиспетчер): «Я хорошо слышал, но мой мозг отказывался воспринимать эти слова «Мы сядем на Гудзон». Это был смертный приговор для него. Я не хотел мириться с мыслью, что всё кончено и больше нет никаких вариантов. Когда самолёт исчез с экрана моего радара, я подумал, что никто не выживет».
Jeffrey B. Skiles, first officer Airbus A320: «Я подумал про себя – «Прекрасно. Гудзон – самый лучший вариант для нас: в пределах видимости это действительно единственное место.
Мы уже не могли запустить двигатель, поэтому я стал называть вслух цифры высоты и воздушной скорости, чтобы командир мог лучше ориентироваться в происходящем. Мы сосредоточились на том что делали, и я всё время был уверен, что нам это удастся».
Patrick Harten, Laguardia Air Traffic Controller (Авиадиспетчер): «Когда самолёт исчез с экрана моего радара, я подумал, что никто не выживывет».
Jeffrey B. Skiles, first officer Airbus A320: «Казалось, что самолёт идёт прямо ко дну Гудзона. Всё что мы видели – это потоки воды, несущиеся по лобовому стеклу».
Clay Presley, passenger, US Airways 1549: «Это было как торнадо: от конструкции самолёта отрывались куски, людей швыряло по салону».
Jeffrey B. Skiles, first officer Airbus A320: «Потом самолёт всплыл как поплавок, и стал мягко покачиваться на волнах».
Рейс 1549 United States Airways пробыл в воздухе всего пять минут восемь секунд. Ледяная вода Гудзона постепенно заполняет салон. В одно мгновение самолёт стоимостью в семьдесят пять миллионов долларов превратился в неуклюжую лодку, дрейфующую вниз по Гудзону и наполняющуюся ледяной водой.
Clay Presley, passenger, US Airways 1549: «Вода была очень холодной: ноги коченели. Люди приходили в себя и говорили: «Откройте двери! Откройте двери!»
Patrick Harten, Laguardia Air Traffic Controller (Авиадиспетчер, ведущий рейс 1549): «Я не думал, что кто-то вообще мог выжить после такого приводнения. Меня отстранили от работы, потому что я был не в состоянии продолжать управлять воздушным движением. Я не хотел ни с кем говорить. Хотелось спрятаться…»
Jeffrey B. Skiles, first officer Airbus A320: «Мы стояли в воде по колено, она была совершенно ледяной. Всё, что находилось под водой, сводило и ломило от холода».
Скайлз и Салленбергер покинули самолёт последними.
Первыми подошли паромы, которые переправляли пассажиров через Гудзон. К ним присоединились суда Береговой Охраны и Пожарные катера.
Вся Америка следит за тем, как пассажиров и экипаж Рейса 1549 доставляют на твёрдую землю. Как и многие зрители по всему миру, следователи Национального комитета безопасности перевозок в эти минуты не отрываясь рассматривают картину произошедшего.
Все согласны в том, что это была выдающаяся посадка.
К вечеру самолёт почти полностью погрузился под воду
Robert Benzon, NTSB Investigator in charge: «Самолёт привязали к пирсу. Мы пошли посмотреть на него чтобы увидеть, с чем предстоит работать. Мы знали, что будет трудно: А) Достать его из воды, и Б) Перевести в такое место, где мы могли бы более обстоятельно изучить все части самолёта».
Ситуация оказалась весьма необычной для следователей. Как правило, их основная задача – узнать причину катастрофы: в случае Рейса 1549 причина как будто очевидна – отказ обоих двигателей после столкновения с птицами.
Robert Benzon, NTSB Investigator in charge: «Думаю, для всех было очевидно, что имело место столкновение с птицами. Оставались вопросы, какие это были птицы? Было ли кроме птиц что-то ещё? И, наконец, были ли действия экипажа такими, какими они должны были быть? Нам это нужно было выяснить».
Следователи хотят допросить обоих пилотов, но внезапная слава последних сделала их труднодосягаемыми.
Robert Benzon, NTSB Investigator in charge: «Стало труднее: А) Найти их, Б) Поговорить с ними. Они моментально стали Героями».
Jeffrey B. Skiles, first officer Airbus A320: «Ничто в жизни не может подготовить человека к шумному вниманию СМИ, вызванному подобной ситуацией».
Dr. Katherine A. Wilson, NTSB Human Performance Investigator: «Одна из самых больших трудностей была связана с тем, что Салленбергер в глазах общества стал неприкосновенным. Он был Героем, а мы – теми, кто собирался разобрать его Подвиг по кускам, чтобы проанализировать каждое действие и дать ему оценку».
На борту Рейса 1549 для того чтобы распределить обязанности экипажу хватило нескольких секунд. Отчасти то, что экипаж так хорошо справился с ситуацией, было обусловлено тем, что Джеффри Скайлз только что закончил обучение по программе «Airbus».
Jeffrey B. Skiles, first officer Airbus A320: «Это был первый вылет в качестве пилота A320 на регулярном рейсе. Я пришёл туда, буквально, из аудитории».
Dr. Katherine A. Wilson, NTSB Human Performance Investigator: «Благодаря этому он точно знал какой контрольный перечень открывать, что и выполнил».
Однако, читая «Контрольный перечень по перезапуску двигателя» следователи делают неприятное открытие.
Robert Benzon, NTSB Investigator in charge: «Перечень» составлен на случай, когда отказ происходит на высоте шесть километров, когда у экипажа полно времени чтобы медленно и тщательно отработать все три страницы рекомендаций, в самом конце которых написано, как приводнить самолёт».
Jeffrey B. Skiles, first officer Airbus A320: «Это был трёхстраничный перечень. За то время, которое у нас было, я едва дошёл до середины второй страницы».
Dr. Katherine A. Wilson, NTSB Human Performance Investigator: «Экипаж потратил много времени, пытаясь перезапустить двигатели, тогда как они могли использовать его на подготовку к аварийной посадке».
2 П: «Оптимальная воздушная скорость для перезапуска двигателя – пятьсот пятьдесят шесть километров в час. У нас её нет».
КВС: «Нет»
Чрезмерно усложнённые «Контрольные перечни» уже становились причиной катастроф.
«Перечень рекомендаций», доставшийся Салленбергеру и Скайлзу совсем не соответствовал сложнейшим условиям, в которых они оказались.
Приводнение считается особенно трудной задачей, потому что оно не заканчивается катастрофой лишь будучи безупречным.
Салленбергер сделал правильно практически всё: он приподнял нос самолёта, выровнял крылья. Самолёт сначала коснулся воды хвостом, погасив, таким образом, скорость на столько, чтобы не разрушиться от основного удара.
Следователи Национального комитета безопасности перевозок моделируют аварийный полёт, чтобы ответить на главный вопрос: «Был ли Гудзон единственным шансом у Салленбергера, или он, всё-таки, мог дотянуть до бетонной полосы?»
Dr. Katherine A. Wilson, NTSB Human Performance Investigator: «Мы хотели выяснить, правильно ли действовали пилоты. Это мы и проверяли на симуляторе: было ли у самолёта достаточно энергии, чтобы в Ла Гуардия. Мы обнаружили, что, примерно, половину времени они могли ещё вернуться в аэропорт».
Но после введения тридцати пяти секундной задержки все пилоты симулятора разбивались, не долетев до полосы.
Dr. Katherine A. Wilson, NTSB Human Performance Investigator: «Когда мы учли процесс принятия решения капитаном Салленбергером, мы пришли к выводу, что возвращение в аэропорт было невозможно».
Вне всякого сомнения, посадка на Гудзон была верным решением: у Салленбергера не было достаточно высоты, чтобы планировать до аэропорта Ла Гуардия или Тетерборо.
…Салленбергер выполнил действие, которое находилось далеко не в начале «Контрольного перечня», но было очень важным для выживания всех, кто находился на борту. На пассажирских лайнерах электросистема самолёта получает энергию от двигателей. ВСУ (вспомогательная силовая установка) – это аварийный генератор, способный питать часть бортовых систем.
Dr. Katherine A. Wilson, NTSB Human Performance Investigator: «Запустив ВСУ (вспомогательную силовую установку) в самом начале, экипаж смог сохранить контроль ограничения диапазона режимов полёта, что защитило самолёт от сваливания при чрезмерном уменьшении воздушной скорости».
Бортовой компьютер A320 запрограммирован так, что он постоянно корректирует тангаж самолета, чтобы не допустить «сваливания».
Dr. Katherine A. Wilson, NTSB Human Performance Investigator: «Если бы самолёт «свалился», последствия были бы куда печальнее».
Быстрота мыслей Салленбергера обеспечила бесперебойную работу сложной бортовой компьютерной системы самолёта, которая страховала его действия и предоставила ему лучшие условия для того, чтобы сделать почти невозможное.
Robert Benzon, NTSB Investigator in charge: «Это было сочетание хорошего экипажа и хорошего самолёта. Капитан сохранял присутствие духа, например, прямо перед посадкой метрах в шестидесяти над водой он спросил у второго пилота: «Какие-нибудь идеи?» – «Нет идей». Они прекрасно взаимодействовали до самого конца – то, что мы и хотим видеть».
Навыки и выучка пилотов в сочетании с самой конструкцией лайнера спасли сто пятьдесят пять жизней.
…но двигатели не единственная часть самолёта, получившая повреждения.
Harald Reichel, NTSB Powerplants Investigator: «Самолёт столкнулся со стаей птиц. Мы нашли следы ударов на крыльях, закрылках и фюзеляже. Однако самолёт после такого может лететь. Когда мы добрались до самих двигателей – до внутренних контуров – мы увидели серьёзные повреждения. Когда птицу засасывает во внутренний контур, она производит там большие разрушения. Её масса намного больше массы лопаток».
Птицы, которых затянуло в двигатели Рейса 1549, разорвали на куски компрессоры двигателей. Металлические осколки компрессоров были втянуты глубоко во внутренние контуры обоих двигателей, что и привело к их остановке.
Птицы, с которыми столкнулся самолёт Салленбергера, были взрослые Канадские казарки, которые намного крупнее, чем что-либо, чем испытывались его двигатели.
Исследования также показали, что в двигатели Рейса 1549 попало четыре крупных птицы. Столько переварить они просто не смогли.
Harald Reichel, NTSB Powerplants Investigator: «Лишь в редких случаях птицы попадают во внутренний контур. Редко бывает, что двигатель, засосав птицу, полностью отказал: это редкий случай. Очень. Что делает его ещё более редким – то, что птицы попали в оба двигателя, и оба вышли из строя».
Как доказал благополучный исход происшествия с Рейсом 1549, пока лучшей защитой от этой угрозы остаётся наличие хорошей лётной команды в кабине. Приводнение на Гудзон потребовало выучки и умения, и известной доли везения.
Dr. Katherine A. Wilson, NTSB Human Performance Investigator: «Это был очень ясный день, на реке были идеальные условия. Можно сказать, имело место стечение ряда удачных обстоятельств, которое помогло экипажу успешно приводниться».
Robert Benzon, NTSB Investigator in charge: «В Национальном комитете безопасности перевозок мы не часто сталкиваемся с чудесами, но здесь было множество обстоятельств, которые сошлись именно в это время и в этом месте, так что многие из нас считают, что это Просто Чудо». [T.21.XLIV.1]
Боинг-737 направлялся к бразильскому аэропорту у берегов Амазонки. Но рейс «Varig 254» так и не прибыл к месту назначения. Пятьдесят четыре человека и реактивный лайнер бесследно исчезли.
…они были вынуждены совершить аварийную посадку в густых амазонских джунглях.
В 20.45 на борту рейса 254 закончилось топливо. Сначала остановился левый двигатель. Когда остановился второй двигатель, тридцатисемитонный самолёт начал быстро приближаться к земле.
Carlos Siqueira, Passenger: «…потом самолёт начал касаться верхушек деревьев. Все готовились к худшему».
Ivan Sant'Anna, Journalist: «Он совершил самую сложную вынужденную посадку в истории авиации».
Из пятидесяти четырёх человек на борту выжило сорок восемь. Многие были тяжело ранены, в том числе и второй пилот.
Ivan Sant'Anna, Journalist: «Второго пилота Нильсона Зилле (Nilson de Souza Zille) проткнуло веткой, ранение было серьёзным. У него был перелом ноги и плеча».
Командир Гарсиас (Captain Cézar Augusto Padula Garcez) быстро взял ситуацию под контроль.
Ivan Sant'Anna, Journalist: «Командир воздушного судна – Гарсиас – не пострадал: на нём не было ни царапины. В тот момент Гарсиас вёл себя, как и подобает командиру: он помогал тем, кому мог. Он освободил всех, кого мог из под обломков».
Многим, пережившим авиакатастрофу пассажирам, казалось, что произошло чудо, но теперь их выживание находилось под новой угрозой – они оказались посреди бескрайних амазонских джунглей без пищи и воды. Без уверенности, что их когда-нибудь найдут.
Искорёженный фюзеляж Боинга-737 теперь был единственным убежищем выживших пассажиров рейса «Varig 254». Внезапное исчезновение самолёта над амазонскими джунглями вызвало тревогу в авиационных службах Бразилии.
Не имея другой информации, спасатели сосредоточили поиски в окрестностях Белена, но не нашли никаких следов рейса 254.
Тем временем в глухих джунглях Амазонки уцелевшие пассажиры рейса 254 отчаянно боролись за выживание.
Ivan Sant'Anna, Journalist: «Там были тяжело раненые пассажиры, они начали умирать в страшных муках».
Командир надеялся, что спасатели из Белена отыщут место аварии за считанные часы. Прошёл день, и он заподозрил, что аварийный радиомаяк не посылает сигнал. Некоторые маяки должны срабатывать только тогда, когда самолёт падает в море.
John Cox, Aviation Consultant: «Аварийный радиомаяк компании «Varig» срабатывал только после погружения в воду».
Douglas Machado, Investigator: «Спасателям всегда не терпится как можно скорее отыскать самолёт, потому что реальнее всего сохранить жизни в первые двое суток. По прошествии этого времени уцелевшие, скорее всего погибнут».
Проведя две ночи в джунглях, потерпевшие осознали, что просто сидеть и ждать спасения нельзя. Небольшая группа отправилась в джунгли за помощью. Через несколько часов они наткнулись на ферму. Это ужасное испытание подходило к концу.
Douglas Machado, Investigator: «Все почувствовали облегчение, узнав, что картина не так трагична, как ожидалось. Возникло непреодолимое желание поскорее добраться до места и начать эвакуацию».
Но потом следователей ждал шок: место аварии было совсем не рядом с Беленом. Обломки самолёта лежали в джунглях в тысяче ста километрах от пункта назначения.
Пятеро человек умерло в ожидании спасателей, ещё один скончался позднее.
Многие считают, что погибших было бы намного больше, если бы не умелые действия командира Гарсиаса.
Ivan Sant'Anna, Journalist: «Народ Бразилии считал Гарсиаса настоящим героем, потому что ему удалось посадить самолёт в темноте, и спасти сорок два пассажира из пятидесяти четырёх».
…но данные о полёте вырисовывали сбивающую с толку картину: вместо того, чтобы лететь на север к Белену, самолёт отправился на запад, и в течение всего пути он летел не туда. Ошибку можно было объяснить поломкой системы навигации, но когда следователи попытались добиться пояснения от экипажа, они наткнулись на неожиданную преграду – профсоюз пилотов перевёз Гарсиаса и Зилле в Рио-де-Жанейро, и в течение нескольких дней не пускал к ним следователей.
Douglas Machado, Investigator: «Профсоюз считал, что следователи возложат ответственность за крушение на пилотов».
John Cox, Aviation Consultant: «Авиакомпании выдают экипажу план полёта в виде компьютерной распечатки. Это серия координат, которых пилоты должны придерживаться».
Но что, если авиакомпания выдала пилотам ошибочный план полёта, который отправил их в противоположном направлении? Возможно, это была зацепка, которую все искали.
Детальный анализ плана полёта рейса «Varig 254» полил свет на дело.
John Cox, Aviation Consultant: «Конкретно в случае рейса «Varig 254» в плане полёта было четыре цифры. Это очень необычно: почти всегда их только три. Цифры «0270» должны были означать «двадцать семь точка ноль градусов».
Следователи выяснили, что авиакомпания начала печатать планы полётов по новому образцу когда командир был в отпуске.
Ivan Sant'Anna, Journalist: «Компания Varig приобрела более совершенные самолёты, в которых были приборы с десятичными долями. Но на том самолёте это не имело значения, поскольку Боинг-737-200 не работал с десятичными долями».
Dr. Kathleen L. Mosier, Aviation Psychologist, San Francisco State University: «Второй пилот, вероятно, думал, что командир никогда не ошибается, и в контроле не нуждается. И просто ввёл те же данные. В данном случае он не подстраховался и не перепроверил данные».
Douglas Machado, Investigator: «Второй пилот начал выгораживать себя, утверждать, что он всё делал правильно. А виноват во всём Гарсиас».
…но именно последующие действия командира превратили ошибку в катастрофу. Экипаж рейса «Varig 254» принял роковое решение.
Douglas Machado, Investigator: «Гордость не позволила ему сказать своему коллеге: «Помоги! Я в беде». Это было бы лучшим решением».
Их попытка использовать коммерческие радиостанции для поиска аэропорта не увенчалась успехом.
…но следователи считают, что ошибку можно объяснить с точки зрения психологии. Причуда человеческой природы, которая может возникнуть даже у самых лучших пилотов.
Dr. Kathleen L. Mosier: «Ты считаешь, что первоначальное решение было правильным, и начинаешь искать признаки, подтверждающие твоё мнение».
Следователи пришли к заключению, что экипаж был в оковах склонности к подтверждению своей точки зрения. Они обращали внимание только на то, что не противоречило их мнению.
Dr. Kathleen L. Mosier: «Склонность к подтверждению очень свойственна людям, которым приходится принимать решения. Её коварство в том, что человек не осознаёт своего заблуждения. Это говорит о том, что любой может оказаться в ловушке неверного решения. Даже специалистам нужно быть начеку».
В протоколе расследования была указана вина обоих пилотов.
Ivan Sant'Anna, Journalist: «Чем больше мы получали данных полёта и ужасных ошибок, совершённых командиром, тем быстрее он превращался из героя в злодея».
Оба пилота были осуждены за халатность и приговорены к выполнению общественных работ. В протоколе также была раскритикована работа авиадиспетчера Белена, который поздно забил тревогу.
Dr. Kathleen L. Mosier: «Все допускают ошибки. Они неизбежны. Главное – научиться их признавать и исправлять».
После крушения рейса «Varig 254» авиакомпания изменила свои планы полётов, и десятичные значения стали чётко отделяться. Так же было усилено обучение пилотов. Радиолокационная система Бразилии была усовершенствована и расширена для покрытия всей территории страны, чтобы свести к минимуму вероятность исчезновения самолёта. [T.21.XLIV.4]
Вечный страх лётчика: попасть в ситуацию и не выкрутиться, увязнув в бумажках, – не рассказав об этом, нельзя донести до читателя цельность всей картины характера летающего человека. Все как-то привыкли к тому, что «сокол бесстрашен». Но давно уже сказано одним старым испытателем: «Если бы у лётчика был хвост, все бы видели, как он его поджимает». И не только в полёте.
Страх нам ведом. Ещё как ведом. Лётчики боятся, пожалуй, еще поболе иных.
Поймают, выпорют, выгонят, спишут. И лишишься редкостной, прекрасной, возвышенной, гордой профессии, дающей твоей семье хороший кусок хлеба с икрой… ну, с салом.
Василий ЕРШОВ [B.166.1]