ЗАРИСОВКИ к 7-му АРКАНУ ТАРО
157. БИБЛИОТЕКА. СТАТЬИ.
ДОКТОР, скажите правду…
БОРИС ЖУКОВ
Ж. «ВОКРУГ СВЕТА» №06/2008
www.vokrugsveta.ru
Русское слово «врач» буквально означает «тот, кто врёт». И вовсе не потому, что наши далёкие предки так сильно не доверяли своим лекарям. Просто в древности слово «врать» значило всего лишь «говорить», а главным средством лечения любых болезней были именно заговоры от недугов. Можно даже сказать, что в русском названии целителей отразилось скорее уважение к слову и его лечебным возможностям.
Тем не менее ещё совсем недавно врачи при определенных обстоятельствах не только могли, но и были обязаны скрывать от пациентов истинное положение дел в отношении их здоровья. Сегодня российский закон смотрит на это совсем иначе, но ни в обществе в целом, ни среди врачей вопрос о допустимости и оправданности лжи в таких ситуациях пока не решён окончательно. Речь идёт, конечно, о том, всегда ли врач должен сообщать пациенту его настоящий диагноз.
БЛАЖЕННОЕ НЕВЕДЕНИЕ
«Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное — оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает», — рекомендовал своим последователям Гиппократ, самый авторитетный теоретик врачебного дела в эпоху античности и Средних веков. За этим советом — представление о болезни в первую очередь как о страдании, облегчить которое призван врач. С этой точки зрения вполне достаточно, чтобы больной лишь выполнял указания и назначения эскулапа, а его сознание не было обременено знанием о возможных неблагоприятных прогнозах (в том числе и о смертельной опасности), усугубляющим физическое страдание. «Кто вам дал право говорить мне об этом?» — вырвалось у Зигмунда Фрейда, узнавшего о том, что у него рак. Основатель психоанализа был, безусловно, человеком мужественным и любознательным, но не видел смысла носить в себе ужас, который невозможно предотвратить. И более того, считал, что врач не вправе взваливать на пациента такое бремя.
Кроме того, по мнению приверженцев этой традиции, «страшный» диагноз осложняет лечение. Как известно, эффект плацебо действует в обе стороны, и если пациент уверен, что ему уже ничто не поможет, эффективность практически любого лечения ощутимо снижается. Некоторых больных диагноз-приговор может подтолкнуть к весьма опрометчивым шагам. Во многих публикациях по этой теме описан конкретный клинический случай: некий врач-онколог сообщил неутешительный диагноз пациенту, производившему впечатление спокойного, уверенного и уравновешенного человека. Тот выслушал рекомендации, взял направление на дополнительные анализы и госпитализацию, поблагодарил врача, вышел в коридор и выбросился в окно. Правда, популярность этой истории у защитников тайны диагноза наводит на мысль, что данный случай едва ли не уникален. Но кто знает, сколько больных, узнав об истинном положении дел, отказались от лечения или просто утратили желание и силы сопротивляться своей болезни?
Наконец, всегда остаётся вероятность того, что грозный диагноз ошибочен, и тогда страдания, которые он причинил больному, окажутся и вовсе напрасными. Ещё чаще бывает, что врач всё определил правильно, но пациент воспринял его слова слишком категорично, сочтя вероятный печальный исход неизбежным. Те, кто был рядом с Евгением Евстигнеевым в последние дни его жизни, говорят, что, когда британский медик излагал ему возможные варианты лечения ишемической болезни сердца и рассказывал о серьёзности его заболевания, великий артист то ли из-за ошибки переводчика, то ли под влиянием каких-то собственных переживаний понял, что его жизнь висит буквально на волоске и бороться за неё бессмысленно. Волосок и в самом деле оборвался, и Евгений Александрович умер, так и не дождавшись операции.
Однако, несмотря на все эти вполне здравые рассуждения, в европейской медицинской традиции сокрытие диагноза от пациента всегда было скорее правом врача, чем его обязанностью. Дело в том, что этот подход таит в себе неустранимую этическую проблему. Его сторонники обычно пользуются благозвучными словами типа «сокрытие диагноза». Но если врач в самом деле хочет, чтобы больной не догадывался о своей обречённости, он должен лгать и лгать как можно убедительнее. В ответ на напряжённые вопросы «Доктор, что со мной? Что меня ждёт?» нельзя отмолчаться, переменить тему или беззаботно бросить «Да зачем вам это знать? Выполняйте назначения, а остальное — не ваше дело!» — больной сразу поймёт, что дело плохо.
Впрочем, советскую медицину такие этические тонкости не смущали: диагнозы в ней фальсифицировались регулярно, причём не только тогда, когда речь шла о неизлечимых смертельных болезнях. Заведомо ложные диагнозы вписывались и в истории болезни участников испытаний оружия массового поражения, и в справки о смерти заключённых, выдаваемые их родственникам. И это были не эксцессы, не злоупотребления отдельных медиков (время от времени случающиеся в любой стране), а, наоборот, обязательные требования, от выполнения которых врачи практически не могли уклониться. То же самое относилось и к безнадёжным больным. «Известно, что «лжесвидетельство» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормой советской медицины», — пишет заведующая кафедрой биомедицинской этики и медицинского права РГМУ Ирина Силуянова. Под запрет на сообщение больному правды было даже подведено теоретическое обоснование: в борьбе за жизнь больного следует использовать все возможности, а коль скоро страх смерти ослабляет организм в его борьбе с болезнью, приближая тем самым смерть, то сообщение пациенту его истинного диагноза приравнивалось к неоказанию ему врачебной помощи в должном объёме. Таким образом, лишение человека права на достоверную информацию о собственном состоянии превращалось в защиту его же права на медицинскую помощь. Подобное рассуждение вполне вписалось бы в набор лозунгов из знаменитой антиутопии Джорджа Оруэлла «1984»: «свобода — это рабство», «война — это мир» и т. д.
ЛЕКАРСТВО ХУЖЕ БОЛЕЗНИ
В то же время в мировой медицине такой подход стал сдавать свои позиции начиная с 1950-х годов. Сегодня в развитых странах Европы и Северной Америки он просто невозможен: принятые там стандарты и правила взаимоотношений врача и пациента требуют предоставления последнему всей информации о его заболевании, применяемых средствах лечения и их возможных последствиях.
Причин для столь решительного поворота было несколько. Западные медики на практике убедились: как ни опасна для больного жестокая правда, милосердная ложь может натворить гораздо больше бед. Ложный или приукрашенный диагноз может побудить больного отказаться от радикального лечения. Казалось бы, много ли это меняет, если речь идёт о неизлечимых болезнях? Но вспомним, что чаще всех других врачей обманывать пациентов случалось онкологам. Между тем в последние десятилетия диагноз «рак» перестал быть безусловным смертным приговором — ряд злокачественных опухолей поддаётся полному излечению, жертвам других современная медицина может продлить жизнь на годы и десятилетия. А вот самоисцеление от рака практически невозможно - больной, отказавшийся от интенсивного лечения, обречён на скорую и мучительную смерть. В этих условиях сокрытие от него истинного диагноза становилось прямой угрозой его жизни и противоречило первой заповеди врачебной этики — «не навреди».
У сокрытия диагноза обнаружились и другие неприятные последствия. Подобная практика не могла сколько-нибудь долго оставаться неизвестной обществу. О том, что в безнадёжных случаях врачи правды не говорят, знали все. А это означало, что ни один пациент с более-менее благополучным диагнозом не мог быть в нём уверен, а вдруг это лишь успокоительный камуфляж, за которым на самом деле кроется смертельный недуг? Получалось, что, пытаясь уберечь неизлечимых больных от ненужных страданий, врачи обрекали на такие же страдания множество других людей. И что самое худшее, такая практика непоправимо подрывала доверие пациента к врачу и медицине в целом. Между тем это доверие абсолютно необходимо для успешного лечения.
Было и ещё одно соображение: у обречённого человека появляются другие приоритеты и другая цена времени. И он вправе знать, сколько ему осталось пребывать в этом мире, чтобы уладить, насколько это возможно, свои дела: успеть распорядиться имуществом, завершить рукопись или проект, помириться с некогда близкими людьми... Да мало ли? Представьте себе супружескую пару, которая решает вопрос о рождении ребёнка, не зная, что его отец не доживёт до его появления. В этой ситуации что важнее: знать о болезни или пребывать в неведении? Вопрос, на который всё же нет однозначного ответа. А потому и сама ситуация с угнетающим действием рокового диагноза на неизлечимого больного далеко не проста.
В 1969 году в США вышла и мгновенно стала бестселлером книга «О смерти и умирании». Ее автор, клинический психолог Элизабет Кюблер-Росс, специально исследовала душевный мир неизлечимо больных людей. По её мнению, отношение человека к скорой и неотвратимой смерти проходит пять стадий. Предпоследняя из них — действительно депрессия, но после неё есть ещё стадия «принятия смерти». Находящиеся на ней больные, пройдя через отчаяние, начинают ощущать своё состояние как высшую точку личностного роста. «Счастливейшее время моей жизни», «за последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь», «я счастливее, чем когда-либо был прежде» — говорили собеседники Кюблер-Росс. Большинство из них, кстати, были если не атеистами, то людьми секулярными, далекими от церковной жизни и сильных религиозных чувств.
Что до верующих, то их отношение к смерти давало ещё меньше оснований для «милосердной лжи»: для них время перед смертью — самый важный период земной жизни и последняя надежда обрести жизнь вечную. «Сокрытие от пациента информации о тяжёлом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приуготовления к кончине и духовного утешения», — говорится по этому поводу в «Основах социальной концепции Русской православной церкви».
Правда, лишь немногие из больных, с которыми разговаривала доктор Кюблер-Росс, достигали стадии принятия смерти. Зато её книга ясно показала: неизлечимые больные, которых пытаются держать в неведении относительно их состояния, испытывают не меньшие, а большие нравственные страдания, чем те, кому честно сообщают о скором конце.
СОБСТВЕННИК СВОИХ СТРАДАНИЙ
В свете всего этого основания практики сокрытия диагноза кажутся весьма шаткими. Но изложенных соображений вряд ли хватило бы для того, чтобы решительно изгнать из медицины подход, господствовавший веками и освящённый именем Гиппократа. Однако именно в 1960-е годы в развитых странах начинает складываться принципиально новая концепция медицины. Как раз тогда в этих странах эпидемии, войны и авитаминозы впервые в истории человечества отошли на задний план. Главными причинами смерти людей оказались сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, от которых не помогали ни прививки, ни санобработка, ни изоляция носителя — ничто из тех мер, которые в предыдущие десятилетия обеспечили развитым странам рывок в увеличении продолжительности жизни.
Новая модель медицины как раз и возникла как ответ на эту ситуацию. Одним из её краеугольных камней служит идея абсолютного суверенитета человека над своим здоровьем и своим телом. Никто не вправе навязывать ему какие-либо меры — сколь угодно полезные или даже спасительные. Такое понимание медицины исключает саму постановку вопроса о возможности сокрытия от больного истинного диагноза. Дело даже не в том, что полезнее и эффективнее для лечебного процесса — сообщать диагноз или скрывать его. Врач попросту не имеет права скрывать от пациента что-либо касающееся его болезни и его будущего, эта информация не принадлежит ни ему, ни лечебному учреждению, ни медицинскому сообществу в целом.
Основой взаимоотношений врача и пациента в новой модели стал принцип «информированного согласия». Согласно ему врач обязан сообщить пациенту всю имеющуюся информацию (обязательно растолковав понятными неспециалисту словами, что она означает), предложить возможные действия, рассказать об их вероятных последствиях и рисках. Он может рекомендовать тот или иной выбор, но решение всегда принимает только сам пациент.
По сути дела, новая модель окончательно лишает целителя возможности выступать от имени каких-либо высших сил (будь то духи предков или святые). Медицина превращается в специфическую отрасль сферы услуг. Конечно, это услуги особого рода: от мастерства и добросовестности их исполнителя зависят жизнь и здоровье «заказчика». Однако в принципе новые отношения врача с пациентом уже ничем не отличаются от отношений автомеханика или парикмахера с их клиентами.
Принцип информированного согласия закреплён документами Всемирной медицинской ассоциации (Лиссабонская декларация о правах пациента, 1981) и Всемирной организации здравоохранения (Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, 1994). В 1993 году этот принцип стал законом и в России, будучи включён в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Правда, по свидетельству руководителя отдела стандартизации в здравоохранении Московской медицинской академии (ММА), профессора Павла Воробьёва, сама процедура получения согласия пациента стала возможной лишь с 1999 года, после соответствующего приказа министерства и утверждения формы документа. До этого о согласии спрашивали лишь пациентов, участвующих в международных клинических испытаниях. На практике эта норма стала применяться и того позже, причём зачастую чисто формально («Подпишите вот тут!») и не ко всем категориям пациентов. Российское медицинское сообщество воспринимало новую норму со скрипом. И вряд ли приняло её окончательно. «Право больного на знание точного диагноза деонтологически совершенно неверно. Право больного на знакомство с медицинской документацией — это безжалостно!» — говорит председатель Московского общества православных врачей, сопредседатель церковно-общественного совета по биоэтике, профессор всё той же ММА Александр Недоступ. Получается, что единства по данному вопросу нет не только среди медиков — противоположные точки зрения можно услышать даже от единоверцев или сотрудников одного ведущего медицинского вуза.
В данном контексте интересна трактовка этого вопроса в Кодексе врачебной этики РФ, принятом в 1997 году Вторым Пироговским съездом врачей. Сразу же после принципиального положения «Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья» идут оговорки: «...но он может от неё отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии его здоровья» и даже «информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьёзный вред». Однако следующая фраза снова восстанавливает приоритет больного: «по чётко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию».
Отчасти эта противоречивая формулировка отражает бытующее во врачебном сообществе мнение, что большинство россиян морально не готово получать всю информацию о состоянии своего здоровья и нести полную ответственность за него. Дескать, в анкетах-то все храбрые, все напишут, что хотят знать истинный диагноз, а скажешь им этот диагноз — и можешь сразу готовиться к лечению тяжёлых депрессий. Поэтому, мол, право на полную информацию за пациентом признать надо, но выдавать её только тем, кто активно требует. Впрочем, даже в таком «умеренном» понимании принцип информированного согласия исключает сообщение пациенту ложного диагноза.
Однако осторожные фразы из Кодекса врачебной этики подразумевают не только это.
ГРАНИЦЫ НОРМЫ
В 2001 году группа исследователей провела почтовый опрос всех шотландских психиатров-консультантов: тема — обсуждение психиатрических диагнозов с пациентами. Большинство ответивших (75% специалистов) согласились, что именно психиатр должен сообщить пациенту, что у того шизофрения. Однако на практике так поступают только 59% специалистов. При последующих встречах с больным эта доля постепенно растёт, но 15% психиатров сообщили, что в разговоре с пациентом вообще не пользуются термином «шизофрения», даже если диагноз очевиден. О расстройствах личности или признаках деменции (слабоумия) пациентам сообщает только половина психиатров, в то время как об эмоциональных расстройствах или повышенной тревожности — почти все (95%).
А в самом деле, как быть в случае, когда больной заведомо не может адекватно воспринять или даже просто понять слова врача? Конечно, если он по суду признан недееспособным, все дальнейшие разговоры врач ведёт только с его законными представителями-опекунами. Но шизофрения (по крайней мере, на тех стадиях, о которых идёт речь) не предполагает того, чтобы человека немедленно лишали тех или иных прав, в том числе права на получение информации о состоянии своего здоровья. Да и в любом случае для того чтобы лишить больного такого права, нужно сначала признать его больным и сообщить ему об этом. Психиатры всё это признают, но говорить пациенту об установленном диагнозе иногда не торопятся: страшно. А ну как он, услышав грозное слово, прервёт все контакты с врачом и откажется лечиться? Лучше уж попытаться, не путая больного, склонить его к началу лечения, а там уж ему и диагноз можно сообщить. А можно и не сообщать...
Душевнобольные (которых, кстати, их психические заболевания никак не защищают от обычных соматических, например, того же рака) — не единственная категория больных, в отношении которой буквальное применение нормы об «информированном согласии» затруднено. Как, скажем, быть с детьми, которые тоже становятся жертвами опасных, а то и неизлечимых болезней? С юридической точки зрения всё понятно: все решения в любом случае будут принимать родители, с ними и надо говорить. И, казалось бы, уж детей-то можно было бы избавить от страшного знания. К чему оно им?
Однако, как утверждают сотрудники Российского онкологического научного центра, детям тоже лучше сообщать истинный диагноз, тогда они легче переносят тяжёлое лечение и лучше взаимодействуют с врачами. Оказывается, объяснение, как бы пугающе оно ни звучало, всё-таки лучше, чем мучительные процедуры без всяких объяснений. Впрочем, по словам онкологов, они не говорят детям слова «рак», вызывающего мистический ужас. Научные названия типов опухолей воспринимаются куда спокойнее.
Кажется странным, что абсолютный приоритет воли пациента признали именно тогда, когда невероятно возросли требования к профессиональной квалификации врача. Но в этом есть своя закономерность. «Война — слишком серьёзное дело, чтобы доверять её военным», — сказал однажды Талейран. Видимо, это верно для всех серьёзных дел, в том числе и такого гуманного, как медицина.